DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA Negeri Seputih Agung

Kec. Seputih Agung, Kabupaten Lampung Tengah, Lampung 34166

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NISN                                             :

6. NIK                                                :

7. Agama                                          :

8. Alamat                                         :

Muhammad Gunawan

Laki - Laki

Cileungsi

1998-09-22

98991238120

3328043129830009

Array

Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Ujang Bustomi

Salsabila

 

Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat

Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat

 

08978987812

081928129479

 

Pedagang

Guru

 

SMP Sederajat

D3 Sederajat

Kepala Sekolah

( Nadiem Makarim )

Orang Tua / Wali*

( Ujang Bustomi )

*PPDB SMA Negeri Seputih Agung 2022 / 2023